Inscription - Companie Bizane Cours de chant et théâtre à Pau

Ateliers choisis par ordre de préférence
Bouge en famille
Zumba adultes
Gym enfants
Street Dance, Pop/Zumba enfants, ados
Hip Hop, Break
Eveil Théâtre / Comédie Musicale
Théâtre enfants
Théâtre ados
Comédie Musicale enfants, ados
Danse Cabaret, Chant
Théâtre adultes
Comédie Musicale adultes

Nombre d’années de pratique dans les disciplines choisies

Jours et/ou tranches horaires QUI NE VOUS CONVIENNENT PAS

Autres activités pratiquées

Participant *
Prénom
Nom

Établissement et classe

Profession et employeur

Date de naissance

Adresse

n°de téléphone *

E-mail *
si vous utilisez une deuxième adresse, merci de l'indiquer ci-dessous

email

Père ( Si le participant est mineur )
Prénom
Nom

Père : Profession / employeur / tél / mail

Mère ( Si le participant est mineur )
Prénom
Nom

Mère : Profession / employeur / tél / mail

adresse PARENTS ( Si le participant est mineur )

Autres personnes à prévenir en cas d’urgence (n° tél)

Médecin : Nom et Téléphone

En cas d’urgence, j’autorise l’intervenant à pratiquer les soins nécessaires au participant et/ou à le transporter à l’hôpital/la clinique (préciser)

Renseignements médicaux divers - Activités déconseillées - Renseignements complémentaires

IMPORTANT : Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur sur lequel sont précisées les DATES DE SPECTACLES ainsi que plusieurs points importants et je joins une attestation sur l’honneur de non-contre-indication de l’activité (à part pour « théâtre » et « chant ») – je certifie être informé que des photos (et/ou vidéos) sur lesquelles mon enfant ou moi-même apparaissons peuvent être utilisées pour la communication de la Cie Bizane. SIGNATURE : *